薬局症例#2-2 検討編 持続する頭痛を訴える高齢女性
【目次】
【前回の問いに対する私の答え】
これが国家試験的であれば5の選択肢はないので3の選択肢が正解です。
実際も3.のすぐに受診勧奨するでも良いと思いますが、患者が受診を嫌がっているので根拠をもって説明出来るでしょうか？説得出来ず患者が受診せずに何かあったら、患者の自己責任ですが後悔しませんか？様子を見るという他の回答も待てる理由がありません。受診勧奨するにしても経過観察するにしても根拠を持ちたかったので、選択肢5のように
今回はもう少し詳しく病歴聴取することとしました。
(痛みの聴取の時は特にLQQTSFA/OPQRSTといった型を使って確認すると網羅的に確認できます)
【主訴】
右側頭部の痛み
【既往症状】
#1.高血圧
#2.緑内障(レーザー治療済)
#3.1年前の原因不明の両肩、右臀部の痛み、微熱、貧血、食欲不振、体重減少、倦怠感
【頭痛の病歴聴取】
L(部位)右側頭部表面
Q(性状)拍動性の鈍い穿刺痛
Q(程度)我慢できない程ではない/STAS-Jで2/10段階評価で3~4
T(時間経過)1ヶ月前からムラのある痛み。1週間前から我慢できない程ではない持続した痛みになった。
S(発症状況)突発ではない。徐々に。
F(増悪寛解因子)髪をとかすと痛い。
A(随伴症状)1週間くらい前に一時的な視覚障害があり、近いうちに眼科に行く予定。食事量が減っている。あごまで痛くなるから。しびれはない。体に痛みはない。嘔気、嘔吐なし。めまいなし。寝汗なし。
【パターン認識で思いつく疾患】
#1.片頭痛
#2.帯状疱疹
#3.貨幣状頭痛
【仮説演繹法で考える】
［可能性が比較的高いと思われるもの］
合う所:表面の痛み、髪をすく時に痛みが増す、穿刺痛、持続する痛み、あごまでの痛み
合わない所:一過性の視覚障害、原因不明の既往
貨幣状頭痛
合う所:表面の痛み、部分的な痛み、持続する痛み
合わない所:一過性の視覚障害、あごまでの痛み、原因不明の既往
[可能性が低いと思われるもの]
合う所:側頭部の痛み、拍動性の痛み、一過性の視覚障害
合わない所:我慢できる痛み、2週間持続する痛み、原因不明の既往、高齢
(片頭痛の痛みは通常続いても3日程度と言われている。また高齢という点も片頭痛の可能性をかなり下げる)
ここで挙げた疾患では合わない点も多いので、見逃してはいけない疾患を検討し、それでも見当がつかないときはVINDICATE‐P（疾患別カテゴリー）で網羅的に検討したい。
【見逃してはいけない頭痛】
■くも膜下出血:突発性ではなく、痛みも最初はムラがあるし、合致する点があまりないので可能性は低いように思われる。
■脳卒中:痺れなし、表情、構音問題なし。視覚障害が気になるので、再質問で確認する。念の為、上肢Barre兆候も確認したい。
(上肢Barre兆候は腕をお盆を持つようにしっかり前に出してもらい、両眼を閉じてもらって片腕が下がらないか確認するテストです。)
■髄膜炎:髄膜炎の3徴と言われる意識障害、発熱、後部硬直は全てない。時間経過からしても考えにくい。
■脳腫瘍:頭痛が起きていると楽になるという訴えはない。前触れのない嘔吐なし。嘔気もない。クッシング現象なし。しびれなし。視覚障害あり。がんの既往なし。見た目での瞳孔不同なし。痙攣なし。
(脳腫瘍の3徴は頭蓋内圧更新と局所症状と痙攣です。よく早朝頭痛が脳腫瘍の症状として挙げられますが、早朝頭痛は薬物乱用性頭痛の方にむしろ多いようです。)
(クッシング現象は、高血圧なのに徐脈になっている状態で頭蓋内圧が亢進していることを疑える所見になります。)
(余談:よく高血圧から頭痛になってるんじゃないかということを聞きますが、通常逆で頭痛があるから血圧が上がっていると考えます。)
■急性緑内障発作:すでにレーザー治療済だが、視覚障害が気になるので、再質問する。見た目での散瞳、瞳孔不同なし。充血なし。抗コリン薬の服用が単発的でもなかったか念の為に確認したい。
■巨細胞性動脈炎:側頭部痛あり、高齢で持続痛あり、視覚障害あり、視覚障害の内容が気になるので再質問する。顎の痛みあり。下顎跛行か確認する。一年前の原因不明の既往もPMR(リウマチ性多発筋痛症)と考えれば、すべての現象がオッカムの剃刀となる。(オッカムの剃刀は下記の記事を参照して下さい)
【最も疑わしい疾患】
巨細胞性動脈炎が最も疑わしい疾患として挙がってきた。巨細胞性動脈炎の場合、機能予後が良くないので早め治療が必要となる。もう少し詳しく話を聞いたら、確信を得られるかもしれない。さらに質問することとした。
